山东省卫生和计划生育委员会关于印发《进一步加强医疗质量控制中心建设与管理的意见》的通知
作者：山东省卫计委 发布时间：2015/8/9 22:11:41
鲁卫医发〔2014〕4号
各市卫生局，委直各单位，高等院校及其附院，省医科院及其有关单位，各省级医疗质量控制中心：
为进一步加强质控中心的建设与管理，结合我省实际，我委制订了《进一步加强医疗质量控制中心建设与管理的意见》，现印发给你们。各级卫生行政部门、质控中心及其挂靠单位要进一步提高认识，加强领导，明确责任，细化措施，真正将医疗质量控制各项任务落到实处。
各省级质控中心及其挂靠单位要根据本意见，抓紧研究制订具体落实方案，调整年度工作计划，细化各项目标任务，确定工作配档表、进度表和具体措施，于4月10日前报我委医政与医疗服务监管处。
联系人：鹿青龙，于晓刚
联系电话：0531-67876359
传 真：0531-67876263
电子邮件：sdyz6155@163.com
山东省卫生和计划生育委员会
2014年3月21日
进一步加强医疗质量控制中心建设与管理的意见
为进一步加强质控中心的建设与管理，规范质控行为，提高质控水平，促进全省医疗服务质量持续改进，根据原卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》和原省卫生厅《山东省医疗质量控制与持续改进行动计划（2013-2015）》、《山东省医疗质量控制中心管理暂行办法》，现提出如下意见：
一、加快建立完善质控网络体系
各级卫生行政部门要全面分析当地医疗质量管理现状，明确医疗质量控制重点，科学制订质控中心设置规划，按照当地实际需要，有计划、有重点地设置质控中心，着力打造满足需要、运转协调、专业权威的医疗质量控制体系。省、市两级要按照《医疗机构诊疗科目名录》及补充目录中的二级科目，在2015年底前建立各临床主要专业和相关辅助支撑专业的质控中心，县级要在2015年底前建立覆盖《医疗机构诊疗科目名录》一级主要临床诊疗科目的质控中心。2014年年底前，省级质控中心不少于40个，每市不少于20个，每县（市、区）不少于10个。要进一步优化质控中心结构，提高临床专业质控中心比例，各地临床专业质控中心不得少于质控中心总数60%。质控中心的设置要充分考虑医疗机构的业务技术水平、指导服务能力，以及在当地的影响力和美誉度，做到公立医院与民营医院一视同仁，辖区内所有医疗机构同等对待。新增质控中心一律采用公开招标、擂台评审的方式确定，近期我委将制订省级质控中心的申报条件和程序。
各级卫生行政部门要加强对质控中心工作考核，制订检查与考核标准，坚持日常监测与定期考核相结合，建立质控中心动态管理机制和退出机制，对中心建设与管理达不到标准、工作开展不积极、工作成效不明显或出现违法执业现象的，应停止其质控资格，限期整改或重新选定。我委将制订省级质控中心及其挂靠单位的考核标准，对省级质控中心及其挂靠单位进行一体化考核，考核结果将通报全省，并根据考核结果对省级质控中心进行调整。
二、进一步明确各级质控中心的职责
质控中心是受卫生行政部门委托，承担医疗机构相关专业医疗质量管理与控制工作的组织，是政府医疗行政管理职能的延伸，是依靠专家进行内部质量管理的新途径，是各级卫生行政部门的重要参谋助手。各级质控中心要严格按照《山东省医疗质量控制中心管理暂行办法》第九条的规定全面履行职责，其中该条第二款规定的质控实施范围为，省级质控中心主要质控全省设有本专业的三级医疗机构，指导市级质控中心，并对全省本专业质控工作进行技术指导；市级质控中心主要质控本市设有本专业的二级医疗机构，指导县级质控中心，并对本市本专业质控工作进行技术指导；县级质控中心主要对辖区内的基层医疗机构进行质控。各级各类质控中心要明确各自功能定位，转变思想观念，充分发挥作用，切实增强工作主动性、积极性和创造性，促进医疗质量与服务水平持续提高。
要认真落实质控中心主任负责制，质控中心主任对本中心日常管理、质控实施和质控效果承担主要责任，要拿出足够的时间和精力开展质控工作。质控中心主任为挂靠单位主要负责人、“两院”院士或承担其他重要社会兼职的，要设立专职副主任负责质控中心日常工作。
三、优化调整质控工作的重点
各级质控中心要认真梳理自身职责，切实提高履职意识，将工作重心转向诊疗标准规范制定、医疗质量控制和医疗质量考核上，全面提高诊疗规范化、同质化水平，促进医疗质量持续改进提升。今年省级质控中心要突出抓好以下工作：一是完善诊疗标准规范体系。本专业及其所属科室已建有国家或省级诊疗操作规范、建设与管理指南的，要制定我省的医疗质量控制手册（细则）和标准；尚无国家或省级诊疗操作规范、建设与管理指南的，要完成我省诊疗操作规范或建设与管理指南的制订工作。二是加强质量控制与考核。临床类质控中心要至少选取2个病种进行临床质量控制，要从本专业治疗方案相对明确、技术相对成熟、费用相对稳定、变异相对较少的常见病、多发病中至少选取2种制订临床路径，并至少选取2个临床路径（包括国家和我省制订的临床路径）进行临床试点和推广工作。护、药、检、放、感染等专业辅助支撑质控中心要至少选取本专业3个项目进行质量控制和质量考核。质控中心对每家质控对象进行质控考核均需编制质控报告，明确质控结论。今年省级质控考核率要达到100%、效果达标率要达到75%以上，质控报告达标率要达到75%以上。三是加强质控评价工作。临床检查结果“一单通”项目和范围要进一步扩大，影像检查结果“一片通”和采供血机构、输血科（血库）、皮肤病性病、病理、消毒供应等专业室间质评项目不低于5个，基本覆盖所有三级综合医院和相关专科医院。省级医疗质量控制中心出具的质评结论作为省内检查结果互认的依据。四是加强信息化建设。今年所有省级质控中心都要建立本中心门户网站或网页，承担省级室间质评、监测监控和网络直报任务的中心都要建立独立的质控网络系统。各市、县级质控中心参照省级质控中心工作重点，结合当地工作实际，确定重点，细化任务，落实责任，把主要精力放在质量控制和持续改进上。
四、不断强化质控中心内部管理
各级质控中心要进一步强化内部管理，建立健全规章制度，完善会议培训、考核检查、公文管理、经费管理等制度，实现日常管理的规范化、科学化、制度化运行。今年所有质控中心都要明确岗位责任制和日常管理各项制度，经卫生行政部门审核同意后实施。质控中心应集中精力开展质控工作，合理控制会议、培训班、研讨会等数量，会议应以质控工作会议、规范标准讨论会、质控交流评价会等为主，培训班应以贯彻落实质控规范、提高质控水平等为主要内容。要建立质控信息交流制度，今年各省级质控中心都要编发质控信息，至少每季度编发一期。
要建立质控中心印章和公文管理制度，加强质控中心印章管理，不得以质控中心名义开展与质控无关的工作。在日常工作中，可以质控中心名义向同级卫生行政部门和上级质控中心行文请示报告工作，可向质控对象和下级质控中心行文安排部署工作，可向行业协会、学会等行业组织行文交流接洽工作。质控中心原则上不得向上级卫生行政部门行文。除下列情况外，一般不得向下级卫生行政部门行文：一是向质控对象所属卫生行政部门通报质量考核情况；二是经我厅同意发布诊疗操作规范、质控手册（细则）、方案和标准等诊疗规范标准文件，而地方尚未成立相关专业质控中心的；三是受同级或上级卫生行政部门委托，需由基层卫生行政部门协调开展的工作。
五、进一步理顺质控工作关系
各级质控中心接受同级卫生行政部门的领导、监督和考核，接受挂靠单位的日常管理，接受上级质控中心的指导，指导下级质控中心，负责对质控对象进行业务指导和质量考核。
我委将成立省医疗质量控制办公室，负责对各省级质控中心的日常监管、督促推进质控相关事务性工作等。各市、县卫生行政部门可参照省里的模式，成立相关质控组织，牵头负责本地区质控中心的工作。各级卫生行政部门对医疗机构开展医疗质量监督检查、督导指导和评估评价，应该优先选取相关专业质控中心专家，优先听取或采纳质控中心意见建议。
各级质控中心要加强协作，密切沟通，相互支持，共享资源，共同做好质控工作。上级质控中心要加强对下级质控中心的指导，帮助其规范运转，提高质控水平；下级质控中心要自觉接受上级质控中心的指导，积极参与上级质控中心开展的质控活动，完成上级质控中心交付的任务。
各级各类医疗机构要自觉接受质控中心的指导和考核，主动配合质控中心工作，对照质量考核结果进行认真改进。质控中心应定期向卫生行政部门报送质量考核结果，卫生行政部门将对考核结果进行通报。质控中心可根据考核结果公布质控对象专业或疾病诊疗能力或质控水平实际排序，引导社会就医。从今年起，质控中心的质控结论应当作为当地医疗机构科室标准化建设（医院评审）、专业技术准入、临床重点专科评选、卫生专业评先树优的必备依据。医疗机构对质控中心工作不支持、不配合或者对质控结论改进不积极、成效不明显的，质控结论评定不合格，上述工作实施“一票否决”。
六、建立健全质控工作的保障机制
各级卫生行政部门要支持质控中心依法开展工作，根据质控中心所承担的任务和工作需要给予适当的经费、政策等支持，积极创造条件支持质控中心参与医师定期考核、专科医师管理、专业技术准入、医院标准化建设等更多工作，鼓励质控中心发挥更大作用。我委将积极协调财政等部门，对省级质控中心给予专项经费支持。各质控中心挂靠单位要加强对质控中心的管理，每半年至少召开一次专题会议研究质控中心工作，将质控中心工作纳入本单位目标管理体系，对质控中心考核每年不少于两次，根据考核结果对质控中心进行奖惩；要强化质控中心工作保障，提供开展工作所必需的人员、经费、设备设施、工作场所和时间等条件，并从队伍建设、能力建设和科研创新等方面予以倾斜。
省级质控中心挂靠单位向挂靠在本单位的每一个质控中心应至少提供如下支持：一是提供日常质控工作经费，每年不少于15万元，专户管理、专帐使用；二是配备至少1名质控中心专职工作人员，不占用科室人员编制名额；三是提供办公场所面积不少于20平方米，不占用科室业务用房；四是根据工作需要配备办公桌椅、档案柜、电脑、打印机、电话机、传真机、照相机（摄像机）等办公设备设施；五是每年至少保证质控中心主任或专职副主任有1个月的时间专门开展质控工作，本院工作与质控工作相冲突时，优先参加质控工作；六是保证质控中心主任或专职副主任每年至少一次外出学习或交流工作机会，质控中心成员单位所在单位要在职称晋升、科研创新等方面予以优先考虑、重点扶持。挂靠单位对质控中心及质控工作的重视、管理和支持情况列入对医院考核指标体系。市、县级卫生行政部门可结合当地实际，参照省级标准确定本级质控保障措施，确保质控中心及其工作人员有足够的人力、物力、精力开展工作。